Pär Boorks Weblog

Landstinget i Uppsala har i samarbete med länets Apotek under en tid fört en kampanj, “Sov bra utan sömnmedicin” som inleddes 2007. Kampanjen syftar till minskad förskrivning av sömnmedicin i alla åldrar, men riktar sig framför allt till personer över 80 år som använder sömnmedicin. Man har delat ut foldrar och visat en kort informationsfilm i lokala nyheter.

I ett pressmeddelande uppger man att man vid en första uppföljning sett att förskrivningen av sömnmedicin till äldre har miskat med 11 %.

Samtidigt framkommer tydliga signaler på att förskrivningen av sömnmedicin till yngre bara ökar just i Uppsala. Redan i september förra året skrev Svenska Dagbladet om fenomenet. Sveriges Radio har även uppmärksammat den ökade förskrivningen av sömnmedicin till barn och unga i ett antal reportage. I gruppen 15-34 år har antalet dygnsdoser som skrivs ut ökat med 71 % sedan år 2000, rapporterar man. I gruppen 0-4 år (!) har förskrivningen av sömnmedel ökat lavinartat. Under 2007 skrevs det ut 17 gånger så mycket sömnmedel till denna grupp jämfört med för sju år sedan. P4 Uppland försöker reda ut var problemet ligger, men varken barnpsyk, barnläkare eller barnavårdscentraler känner sig ansvariga för ökningen.

Sömnsvårigheter är svåra att handskas med. Otillräcklig eller utebliven sömn får snabbt stora konsekvenser för både den drabbade och för omgivningen. Få problem påverkar så snabbt så stora delar av en människas liv som sömnsvårigheter. Kanske tar vi sömnen för given utan att reflektera över hur viktig den faktiskt är.

Vad gäller förskrivningen av sömnmedel hos barn och unga står nog inte någon specifik ansvarig att ställa till svars. Det handlar kanske snarare om en minskad tolerans hos föräldrar, hos vårdpersonal, samt en glidning i värderingar i samhället i stort. Detta liksom värderingen att “det är bättre att göra något än att inte göra något alls”, som kanske finns hos många förskrivande läkare och som möjligen leder till kortsiktigt tänkande. Men själva “hållandet” av problemet är också ett hanterande som bör ges mer utrymme och uppmärksamhet. Noggranna utredningar av problemets art är också underskattat. Ibland kan dock relevant information för utredning behöva få mogna fram i en process mellan patient och utredare. Sömnsvårigheter kan bero på många olika saker och lösningen på dessa ser olika ut för olika personer.

Web4Health har skrivit några artiklar om sömnsvårigheter. Här finns också en utländsk resurs att undersöka.

Efter sommaruppehåll i bloggandet upptäcker jag att Dagens Medicin börjat med ett trevligt inslag på sin hemsida - dagens groda. Att samtliga grodor illustreras med en passande bild förhöjer klart nöjet.

I Läkartidningen pågår sedan en tid en debatt om vad psykiatri egentligen är. Till en början menar Jonas Dencker och Jan Wålinder, professor resp professor emeritus, följande:

“Vi menar att psykiatrin är den specialitet som ska syssla med sjukdomar som har sin grund i neurobiologiska förändringar i CNS, deras diagnostik och behandling.[...] Psykiatrin ska alltså syssla med psykisk sjukdom – inte med allehanda mellanmänsklig disharmoni.”

Ökat antal slutenvårdsplatser och ökad specialisering på neurobiologi föreslås sedan samtidigt som en grundutbildning i psykoterapi ifrågasätts när inte neuropsykiatrin får samma utrymme i psykiaterutbildningen. Claes Davidson, leg läkare, specialist i psykiatri, leg psykoterapeut, argumenterar sedan mot ett ensidigt fokuserande på naturvetenskapliga metoder och det positivistiska paradigmet. Han skriver:

“Detta paradigm passar ju egentligen bara för det fåtal tillstånd vilka likt Huntingtons korea låter sig påvisas kemiskt. De allra flesta andra är ju från början livsproblem, vilkas känslomässiga och kognitiva hantering fallerat, med större eller mindre psykologiska och adaptiva katastrofer som följd. “

De följande inläggen i ordväxlingen andas polemik och en argumentation som, vad jag kan överblicka, så länge varit tongivande inom psykoterapi/psykiatridebatten. Från min psykodynamiska horisont konstaterar jag att psykiatrin som medicinsk specialitet bär på (minst) en olöst konflikt - i denna debatt manifesterad som konflikten mellan positivism och hermeneutik.

Psykiatrin kanske behöver lite insyn utifrån för att få perspektiv på sitt läge? I det senaste numret av LT skriver Lars Häggarth, specialist i allmän och urologisk kirurgi, överläkare, ett välformulerat och nyanserat inlägg (hur ovanligt det än kan tyckas för en debatt om psykiatri…men så kommer han ju också från en helt annan medicinsk gren) om hur märkligt det blir med en allt mer somatiserad psykiatri där patienter och deras livsöden blir bortskalade till förmån för analyser av biokemiska processer. Han efterfrågar en mångfacetterad psykiatri som kan handskas med både biologisk/medicinska delar av människors lidanden liksom med emotionella.

“Vi behöver en psykiatrisk specialitet med högt i tak där vi kan få stöd och hjälp för våra patienter och där vi kan hämta kunskap att själva tilllämpa. [...] För mig som ser det utifrån är båda sidor, den biologiska och den emotionella, lika viktiga och så sammanlänkade att om inte båda hjälps åt att simma så drunknar bägge. Då blir det inte mycket psykiatri kvar.”

Lars Häggarths påpekande innehåller ett både-och-spår som tycks mig tillåtande och alldeles för värdefullt för att gå förlorat. För att kommentera något i debatten känns det lite plumpt av professorer i psykiatri att slå ner på psykodynamisk kunskap som något gammalt och förlegat, som de gör i ett inlägg. Det har kanske dröjt lite väl länge innan psykodynamisk psykoterapi blivit utvärderad på liknande vilkor som andra terapiformer, men när så nu sker - borde inte förespråkare för detta synsätt välkomna och stötta detta? Visst, det kanske finns någon liten stam av gamla trångsynta dynamiker som protesterat mot all form av utvärdering tidigare, men det finns också nyutbildade psykodynamiker som är intresserade av forskning och metodutveckling, som vill vara en del av en mångfacetterad psykiatri. Och för den delen: att bemöta trångsynthet med trångsynthet - ja, då är det sannerligen som upplagt för konflikt.

Mer av både-och, höga takhöjder och breda korridorer! Vi som arbetar med psykiatri skall ju lösa problem och konflikter, inte skapa dem för oss själva.

Victor Wooten, en av samtidens mest avancerade och inflytelserika bassister, spelar på Faching fredag den 4 juli. Oh yes, jag kommer givetvis att vara på plats för att låta mig svepas med i de funkiga tongångarna.

Smakprov finns på hans myspace-sida. Ny skiva finns, Palmmystery. Ska bli intressant att höra åt vilket musikaliskt håll han går den här gången. Själv tycker jag att han kommer som bäst till sin rätt i de avskalade styckena i de tidiga produktionerna, A show of hands och What did he say. Intressant med den nya skivan är mängden musiker han samarbetar med. Både internationella toppmusiker som Richard Bona, Mike Stern, Dennis Chambers, men även släkt och familjemedlemmar.

En ny förening har bildats - Föreningen för Sveriges KBT-psykologer. Min gamla kursare och medspelare resp manusförfattare i diverse studentspex, Benjamin Bohman, står som ordförande i denna förening, vars målsättning uttrycks vara:

“Stärka KBT-psykologens yrkesroll
Förbättra den fackliga representationen av KBT-psykologens intressen, såsom till exempel handledningsfrågor, förekomst och spridning av KBT-psykologer inom olika verksamhetsområden samt möjligheten att välja KBT-inriktning på landets samtliga psykologutbildningar. “

Föreningen arbetar för att få ingå som en yrkesförening inom Psykologförbundet och kan få ett interimistiskt beslut om detta i september i år. Vid ett första betänkande kan man tycka att det är underligt att ha psykoterapeutisk metod som utgångspunkt när det gäller fackligt arbete. Psykologrollen innebär ju så mycket mer än den eventuella psykoterapeutiska metod man har valt att fördjupa sig inom. Nuvarande yrkesföreningar inom Psykologförbundet är i de flesta fall dessutom organiserade efter vilken typ av verksamhetsområde man arbetar inom, mer än vilken typ av teoribildning och terapiinriktning man ställer sig bakom.

Inte desto mindre är teoribildning och psykoterapeutisk metod en viktig fråga för många psykologer. Det är något som definitivt påverkar det dagliga arbetet, synen på sig själv som yrkesverksam och kanske även den roll man spelar på sin arbetsplats. Teoretisk hemvist och psykoterapeutisk metod kanske i framtiden blir en viktigare markör inom psykologkåren än det fält eller den sektor man arbetar inom.

Är detta en bättre markör? En möjlig svårighet med ett sådant nytt sätt att markera hemvist i kåren skulle kunna vara gränsdragningsproblematiken. Floran av teoretiska och terapeutiska inriktningar är mångfaldig. Många psykologer använder sig dessutom av olika modeller för olika typer av arbete och problem. Den nya kbt-föreningen försöker säkra på denna punkt genom att anse att:

” ‘KBT’ uttyds i denna förening antingen som kognitiv beteendeterapi eller som kognitiva och beteendeinriktade terapier, enligt devisen att evidensbasering är viktigare än betoning på bokstav.”

Här uppstår en del frågor, åtminstone för mig. Är det egentligen evidensbasering man vill förespråka och arbeta för? Är det evidensbasering som för samman olika skolor inom den kognitiva och beteendeinriktade fåran? På vilket sätt vill man att evidensbasering skall ha med fackfrågor att göra? Skämtsamt har det uttryckts på Psykologförbundets diskussionsforum att en WAIS-III-yrkesförening också är på gång, möjligen som uttryck för skribentens uppfattning om det orimliga i att ha metodfrågan som ledstjärna i fackfrågor.

Oavsett vad man tycker om det är det en spännande utveckling inom psykologfacket som skall bli intressant att följa. Själv misstänker jag att intresse för upptagande av denna förening har mycket med inkludering att göra, att förbundsstyrelsen vill få med så många psykologer som möjligt i facket och att denna målsättning är viktigare än hur eller med vilket syfte yrkesföreningarna är organiserade. Eftersom inte evidensbasering är något unikt för psykologer som arbetar med kbt, utan snarare något varje enskild psykolog liksom förbundet måste förhålla sig till, och det inte är något specifikt verksamhetsområde som kbt-inriktade psykologer arbetar inom, har jag lite svårt att se vad det är den nya föreningen organiserar sig kring annat än en ideologisk uppfattning. Bara att hoppas att de vet det själva och de verkar ju uppskatta den “snabba framfart” som de gör och den “stora genomslagskraft” de har.

Själv förespråkar jag devisen att rätt väg är viktigare än hur snabbt det går. Det återstår väl att se om organisering kring teori/terapi är rätt väg avseende yrkesföreningar i psykologförbundet.

Saul Rosenzweig jämförde på 1930-talet olika psykoterapiinriktningar med varandra. Det inom psykoterapiforskningen välkända begreppet “the dodo bird verdict”, med hänsyftning till Alice i underlandet, härrör från denna forskning. Tack vare att kompetenta terapeuter använder sig av gemensamma faktorer (sk. common factors) skulle alla psykoterapeutiska modeller kunna vara lika verkningsfulla, menade Rosenzweig.

Stiles, Barkham, Mellor-Clark och Conell har i en nyligen publicerad studie i Psychological Medicine (maj, 2008 ) presenterat resultat som enligt författarna visar att olika psykoterapeutiska modeller tenderar att ge likvärdiga resultat i slutändan. Undersökningen inkluderar över 5600 patienter som fått gå i kognitiv-beteende terapi, personcentrerad terapi, eller psykodynamisk terapi. Varken typ av terapi eller terapins renhet tycks ha spelat någon avgörande roll för effekten. Att få patienter till terapi samt att få dem att genomgå den tycks däremot vara högst avgörande, föga förvånande.

Studien har många begränsningar men visst är det intressant att drontens hypotes tycks bita sig fast, trots alla våra ansträngningar att särskilja och differeniera terapiformer.

För närvarande pågår forskning på flera olika plan om psykodynamisk psykoterapi. Förutom att undersöka effektiviteten av psykodynamiska terapiformer i relation till specifika diagnosgrupper undersöks alltmer också specifika interventioner och tekniker. Överföringstolkning är ett sådant exempel. På Oslo universitet pågår den sk. FEST-studien, där man undersöker vilken inverkan tolkning av överföring i psykodynamisk psykoterapi har. Detta hävdar man är den första experimentella undersökningen av detta område - ett välkommet och välbehövligt inslag.

I en studie publicerad i American Journal of Psychiatry i juni 2008 av Höglend, Bögwald, med kollegor, har man funnit att effekten av överföringstolkningar skiljer sig åt beroende på kvaliteten i patientens objektrelationer (här definierat som socialt nätverk). För patienter med ett gott interpersonellt nätverk har man funnit att överföringstolkningar har en svagt negativ effekt. Däremot har man funnit att överföringstolkningar har en betydligt positiv effekt för patienter med kroniska interpersonella problem. Effekten höll i sig 3 år efter avslutad behandling och var lika stark som de effekter man i mediciska studier ser av antidepressiva läkemedel.

Information om psykoterapi på internet sväller för varje dag. Var ska man leta? Hur kan man hålla sig informerad och uppdaterad?

En välinformerad sida om psykoterapi, på svenska som tar upp de flesta större inriktningar hittar man här - Samrådsforum för psykoterapi. Här finns referenser att fördjupa sig i och grundläggande förklaringar.

Kvantitativ forskning om psykodynamisk terapi med metodologisk stringens har varit ett stort behov under en lång tid. På samrådsforum finns ett antal referenser kring psykodynamisk psykoterapi för barn- och ungdomar.

Tyvärr är det svårt att ta del av annat än abstracts från dessa artiklar som icke-forskare. Personligen tycker jag att det är tråkigt att inte en större del av artiklar och rapporter görs tillgängliga för en större allmänhet. Det går visserligen att köpa enstaka nummer av tidsskrifter, eller enstaka artiklar, men det känns som att det ska vara väldigt speciellt för att det ska kännas värt. Ett exempel är 32$ för en enstaka artikel. Man undrar hur det priset har tagits fram… och vilka som köper enstaka artiklar för den delen.

Peter Ankarberg, leg. psykolog, leg. psykoterapeut, har skrivit en text om stödet för psykodynamisk psykoterapi som kontinuerligt uppdateras. Förra året debatterades denna i Sokraten, där Billy Larsson, doktorand på Götebors universitet, kom med omfattande kritik.

Båda dokumenten är intressant och viktig läsning för den som vill hålla sig uppdaterad i ämnet. Som vanligt tenderar dock ordväxlingen att vara överdrivet polariserad.