Uppdrag Granskning sände i onsdags det första av två program där man granskar hur svensk psykiatri använder ECT (electroconvulsive therapy). Både behandlande läkare, tidigare patienter som genomgått behandling med ECT liksom socialstyrelsen får yttra sig i programmet. Redaktionen har även undersökt hur frågan hanteras i USA.

Trots att den information som ges ut till patienter i Sverige inte nämner någonting om att bestående minnesförluster kan uppstå, tycks detta vara konstaterat i den vetenskapliga litteraturen i ämnet. Den information som finns tillgänglig för läkare nämner detta, men alltså uppenbarligen inte informationen som finns tillgänglig för allmänheten. Bestående minnesförluster i upp till flera år nämns i programmet, liksom totala personlighetsförändringar. Det nämns också att behandlingen som sådan kan rädda liv och vara välgörande.

Se hela programmet på SVT Play.Onsdag den 25 november sänds den andra delen av granskningen och då skall det handla om ECT i slutenvården.

Socialstyrelsen meddelade i måndags i ett pressmeddelande att man beslutat att kartlägga omfattningen av ECT-behandling i den svenska sjukvården. Troligtvis har Uppdrag Granskning haft en stor inverkan på att så nu sker.

Kan man misstänka att detta även kommer att få konsekvenser för de nationella riktlinjerna för depression och ångest?

Sedan mitten av oktober pågår en artikelserie i DN kallad ”Arma själar”, en artikelserie som påstås ska handla om vårdens kris. Närmare bestämt är det psykiatrin som åter är under luppen. Hittills består serien av fem delar.

Karin Johannisson inledde (15/10) och frågade sig vem som ser människan i patienten mitt under striden om terapierna och mellan experterna. Johan Cullberg (20/10) tar därefter vid och skriver om psykiatrins utmaning – att se helheten – människan som både biologisk varelse och symbolberoende djur. Lotti Hellström (27/10) skriver sedan om människan som social varelse, om det fysiska och psykiska våldets destruktiva inverkan och psykiatrins bristande kompetens att förstå och behandla effekterna av våld på människans hjärna.

Martin Ingvar (3/11) menar att psykiatrin till stora delar bygger på förlegat tankegods och att kunskapsutvecklingen inom den vetenskapliga forskningen om hjärnan är avgörande för framtidens psykiatri. Ann Heberlein (11/11) skriver ur en personlig synvinkel om bemötandet av patienter och frågar sig om det handlar om vård eller övervåld.

Samtliga artikelförfattare belyser ur olika synvinklar vad som är problemet med psykiatrin. Johannisson, Cullberg, Hellström och Heberlein tycks ha en gemensam nämnare i sina texter – de menar att en stor del av problemet ligger i att psykiatrin har svårt att ge ett mänskligt bemötande av individen utifrån dennes förutsättningar och historia. Som allra tydligast uttrycks detta i Ann Heberleins text.

Ingvar lyfter istället fram närvaron av ”förlegat tankegods” och frånvaron av anpassning till kunskapsutvecklingen inom hjärnforskningen som det huvudsakliga problemet. ”Biologisk kunskap är grunden för modern form av evidensbaserad psykoterapi och grunden för livsräddande farmakologisk behandling”, säger Martin Ingvar och får det att låta som om den sista striden är kommen då allt gammalt förlegat skall besegras med biologisk kunskap som vapen. Men han avslutar ändå med att säga:

Ett samhälles kvalitet kan avgöras genom att studera hur det möter dem som bäst behöver samhällets stöd.

Det är väl det närmaste en beröringspunkt med de andra artikelförfattarna jag kan hitta, men det är också en viktig sådan. För även Ingvar tycks landa, efter sina utsvävningar om den rationella vetenskapens förträfflighet, i att problemet inom psykiatrin åtminstone delvis handlar om bemötande. Citatet ovan lär ju egentligen vara en parafras av Albert Schweitzer, den gamla tyska teologen, missionären, musikern och läkaren som fick Nobels fredspris 1952. Schweitzer själv lär ha uttryckt sig enligt följande:

Ett lands eller ett samhälles etiska och kulturella standard avspeglas på det sätt det tar hand om sina svagaste individer.

Hur samhället skall möta dem som behöver samhällets stöd bäst tycks för Ingvar handla om att för det första vänta ut gamla bakåtsträvares pensionsavgångar och rensa bort deras förlegade tankegods, sedan om att utarbeta förklaringsmodeller och applicera korrekt evidensbaserad behandling medelst psykiatriker som tänker rätt. Schweitzer talade om etisk och kulturell standard och om att ta hand om, Martin Ingvar talar om en intellektuell rensning och sedan är det klart och betalt.

Så, vi har tydligen ett problem inom psykiatrin som heter bemötandet av patienten. Hur löses det problemet bäst? Genom evidensbaserad behandling och biologisk kunskap?

Det behövs självklart fortsatt forskning kring vad och hur mycket av vad som passar vem bäst. Bättre förklaringsmodeller, ja visst – utifrån en mångfald av teoretiska och kunskapsmässiga referensramar. Bästa tänkbara behandling skall naturligtvis ges utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet tillsammans med patientens preferenser och värderingar. Men vi kommer aldrig från finliret som handlar om bemötandet från människa till människa. Det som handlar om att motivera, trygga, flytta fram positionen i lagom tempo, det empatiska och det som handlar om att känna sig bli tagen på allvar. Så långt min erfarenhet sträcker sig hjälper det inte med den mest avancerade hjärnavbildningsteknik, med kunskapsutveckling på vare sig mikro- eller makronivå om det inte i det enskilda fallet finns en fungerande arbetsallians/anknytning. Visst, man kan lära sig att läsa noter men kan man inte spela instrumentet som det är skrivet för blir det ingen musik.

För övrigt vill jag även påpeka att det finns bra saker med existerande psykiatri också. Det finns folk som upplever sig väl bemötta och som tycker att de får hjälp – av både pensionsfärdig liksom nyutexaminerad personal, av både gammalt och nytt tankegods…

Mosskin har även skrivit om aktuell artikelserie.

SvD, som under året gett ett betydande utrymme åt debatten kring Socialstyrelsens Riktlinjer för behandling av depression och ångest, drog i tisdags (den 6 oktober) igång en artikelserie om vilken hjälp personer med ångest och depression får i Sverige idag.

Det är en intressant artikelserie som belyser olika synsätt på psykisk ohälsa, personliga berättelser och hur behandlare ser på den nya terapitrenden. Idag beskrivs även hur internetterapi fungerar. SvD:s journalist Anders Haag har själv genomgått internetterapi och lämnar ut delar av sin dagbok.

Socialstyrelsens projektledare Gunilla Nyrén uttalar sig i en av artiklarna (Vilken hjälp..?) och menar att de nya riktlinjerna verkar ha missuppfattats. De är i huvudsak riktade till primärvården och inte till psykiatrin. Om det nu är på det sättet kan man kanske tänka sig att Socialstyrelsen själva har ett visst ansvar för den ”missuppfattningen”. Och om det nu har missuppfattats, hur anser Socialstyrelsen att psykiatrin skall uppfatta riktlinjerna?

I artikeln om behandlarnas syn på den nya trenden framträder en nyanserad bild av den kliniska vardagen. Samtliga intervjuade är oroliga för likriktningen som kommit med de nya riktlinjerna och nya vårdprogram. En kritik mot att ensidigt använda diagnosen som utgångspunkt för val av terapi växer tydligt fram i slutet av artikeln.

Förr valde man psykodynamisk terapi för alla, i dag ska vi välja kbt för alla. Strängt taget kan man inte säga att diagnosen är en så bra utgångspunkt för val av terapi. Patientens personlighet och relaterande förmåga är en bättre utgångspunkt för val av terapi.

Jag läser med spänning vidare imorgon.

En ny metaanalys som undersöker psykodynamisk korttidsterapi (STPP) för behandling av depression är under tryckning i Clinical Psychology Review. I metaanalysen ingick totalt 23 studier (1365 individer). Jämfört med kontrollgrupper fann man att STPP var signifikant mer effektiv (d=0.69) efter behandlingen. Förändring i depressionsnivå före och efter behandlingen var stor (d=1.34) och höll i sig ett år efter behandlingen.

Jämfört med andra behandlingar fann man en liten men signifikant skillnad som indikerade att andra behandlingar var mer effektiva direkt efter behandlingen. Vid tre och tolv månaders uppföljning fann man dock att dessa skillnader inte höll i sig.

Stödjande och expressiva modaliteter av STPP visade sig vara likvärdiga (d=1.36 och d=1.30 respektive).

Det finns många siffror och analyser att gotta ner sig i i denna studie och den lär säkert bli föremål för diskussion. Inte dessto mindre är den ännu ett tillägg till evidensbasen för psykodynamisk korttidsterapi för depression.

Referens:

Driessen, E., Cuijpers, P., de Maat, S.C.M., Abbass, A.A., de Jonghe, F. och Dekker, J.J.M. (in press). The efficasy of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: A meta-analysis. Clinical Psychology Review.

Hårda ord från ledande psykiatrer läggs nu till den redan massiva kritiken mot Riktlinjer för behandling av depression och ångest. SvD rapporterar idag om att beslutet om att godkänna Riktlinjerna har skjutits upp från oktober i år till januari 2010 med anledning av de rekordmånga remissvaren - ”550 sidor med nästan uteslutande förödande kritik”. Johan Franck, sektionschef vid KI och verksamhetschef för Centrum för psykiatriforskning, säger till SvD:

Det är så många fundamentala fel och brister att hela arbetet måste göras om.

Hans Ågren, professor i psykiatri vid Sahlgrenska Akademin, satt själv i en faktagrupp under utarbetandet av Riktlinjerna och har lett den arbetsgrupp inom Svenska Psykiatriska Föreningen (SPF) som haft som uppgift att framföra föreningens åsikter. I sina slutsatser skriver gruppen:

Prioriteringsförslagen innehåller så många tveksamheter att Socialstyrelsens legimitet att uttala sig om psykiatrisk behandling har skadats.

Vidare säger Hans Ågren till SvD att kommunikationen inom faktagruppen förhindrades av Socialstyrelsen och att det är anledningen till den okunniga snedvridningen för KBT och mot läkemedel. Kritiken i SPF:s remissvar är omfattande och massiv.

I dagens artikel i SvD finns det flera märkliga saker som framkommer. Dels att någon som själv deltagit i utarbetandet av Riktlinjerna leder en arbetsgrupp med syfte att framföra kritik mot arbetet. Lite märkligt, men säkert bra. Att kommunikationen inom faktagruppen förhindrades av Socialstyrelsen är en mycket intressant uppgift som dock är svår att värdera. Tyvärr tycks inte uppgiften följas upp av journalisten, men frågorna trängs i mitt huvud när jag funderar på saken. På vilket sätt förhindrades kommunikationen? Inom faktagruppen, mellan fakta- och prioriteringsgruppen, eller bådedera? Är det en utbredd uppfattning eller enbart Hans Ågrens åsikt?

Gamle kursaren Benjamin Bohman, ordförande för Föreningen för Sveriges KBT-psykologer, bereds snabbt plats på SvD för ett inlägg i debatten. Kritiken är förutsägbar, menar han och klappar kritikerna på huvudet genom att förklara för dem att det är naturligt och förståeligt att inte vilja få grundvalarna för sitt eget arbetssätt ifrågasatt. Han menar sedan att en enkel sökning i vetenskapliga databaser råder bot på KBT-tvivlet:

Med en enkel sökning i några stora databaser med vetenskapliga artiklar kan man finna studier som visar att KBT ger bättre långtidsresultat än antidepressiva läkemedel och att uppföljande sessioner med KBT är mer effektiv som underhållsbehandling än antidepressiva preparat.

Inga betänkligheter om hur arbetet med Riktlinjerna har gått till där. Hårda fakta är det enda som behövs. Men frågan är om inte det är detta som är den springande punkten i hela utarbetandet av Riktlinjerna och i den massiva kritik som uppstått – någonstans på vägen har kommunikationen mellan olika grupper tappats bort. Det mjuka arbetet, samtalen, psykologin, har kommit bort i ett arbete som handlar om att förorda just detta.

Som Psykologtidningen tar upp i senaste numret (9/09) har en mängd remissvar kommit in till Socialstyrelsen angående de prelliminära Nationella Riktlinjer för behandling av depression och ångest.

Gunnar Bohman, Univ.lektor, leg psykolog, leg. psykoterapuet, Stockholms universitet, med kollegor har som expertgrupp utformat en gedigen skrivelse där man går igenom evidensparadigmets utveckling och evidensbasen för psykodynamisk psykoterapi. Syftet är att komplettera Socialstyrelsens Riktlinjer och det vetenskapliga underlaget för det.

Varför behövs det en sådan komplettering? kan man undra. Bohman och kollegor menar att det bland Socialstyrelsens expergrupp på 27 personer endast finns 3 legitimerade psykoterapeuter, varav alla har kognitiv beteendeterapeutisk inriktning. Belysningen av det psykodynamiska kunskapsområdet i Riktlinjerna har naturligtvis blivit därefter.

Denna grupp med Gunnar Bohman i spetsen kommer fram till följande efter sin genomgång: 

Sammanfattningsvis kan vi konstatera att psykodynamisk terapi, utifrån senare års studier och nämnda metastudier, väl uppfyller kraven på empiriskt validerad och evidensbaserad behandling. Aktuell empirisk forskning har också visat att psykodynamisk terapi har varaktig effekt vid olika psykiatriska diagnoser. Behandlingsmetodens inriktning på förändring av patienters specifika strategier och förhållningssätt, bakom olika (ofta flera) former av svårigheter och symtom utgör en påtaglig styrka i klinisk praxis.

Ok, men vad har man för grund i att påstå det? Läs hela rapporten här!

Även Göran Rosenberg har skrivit en kommentar till evidensparadigmet i en kolumn i DN den 24 juli.

Läkaren Lars H Gustavsson refererar till denna på sin blog och ansluter sig också till skaran som vill kommentera nuvarande inriktning inom sjukvården.

Få studier har gjorts för att utvärdera effekten av Psykodynamisk korttidsterapi (PDKT) vid generaliserat ångestsyndrom (GAD). En rykande färsk forskningsartikel publicerad i American journal of Psychiatry visar på goda resultat för både PDKT och Kognitiv beteendeterapi (KBT) mot GAD. 

Leichsenring, Salzer, Jaeger, mfl. har genomfört en rct på 57 patienter som randomiserats till någon av behandlingarna. Data från terapins avslutning och vid 6 månaders uppföljning har använts vid analyserna.

Resultaten visar på signifikanta, stora och stabila förbättringar i båda behandlingsgrupperna. I de primära utfallsmåtten fanns inga signifikanta skillnader mellan terapigrupperna. I sekundära utfallsmått kunde man dock se en fördel för KBT. Författarna drar slutsatsen att både PDKT och KBT är välgörande för patienter med generaliserat ångestsyndrom.

Referens:

Leichsenring, F., Salzer, S., Jaeger, U., Kächele, H., Kreische, R., Lewke, F., Rüger, U., Winkelbach, C., Leibing, E. (2009). Short-term Psychodynamic psychotherapy and Cognitive-Behavioral therapy in Generalized anxiety disorder: a randomized, controlled trial. American j Psychiatry: july (Epub ahead of print).

Påpassligt i sommartider rapporterar DN idag om trädgårdsterapi som ett behandlingsalternativ för utmattningsdepression. 120 personer har sedan 2002 fått rehabilitering i form av trädgårdsterapi vid Sveriges lantbruksuniversitet i Alnarp utanför Malmö. När man nu utvärderar verksamheten i en vetenskaplig studie visar det sig att så mycket som 75% av deltagarna inte längre är sjukskrivna utan har återgått till utbildning eller arbete efter terapin. Tanken är nu att fler patientgrupper skall få prova på terapiformen, tex. personer som fått stroke, som har autism eller posttraumatiskt stressyndrom.

Anledningen till att terapiformen hjälper uttrycks vara att nybildningen av hjärnceller ökar i naturmiljöer, att arbete i naturen får oss att slappna av och känna trygghet, vilket leder till minskade nivåer av stresshormon i kroppen.

Vägen kanske ännu är lång till att socialstyrelsen skulle börja rekommendera trädgårdsterapi i första hand för behandling av utmattningsdepression, men undersökningen tycker jag visar tydligt på att samhället behöver en bred arsenal av terapiformer för att kunna handskas med olika former av psykiska problem.

Här finns även en artikel i UNT som skrevs för tre år sedan i samma ämne.

DN Debatt, söndag den 14 juni:

”Inget starkt stöd för KBT som behandlingsmetod”, signerat läkaren och docenten Tomas Eriksson.

Ännu en mycket underlig och upprörande debattartikel som inlägg i den aktuella debatten kring Nationella riktlinjer för behandling av depression och ångest. Denne Eriksson har redan upprepat sitt budskap i minst tre av varandra oberoende nyhetssajter (SvD, Läkartidningen och Dagens Medicin) och får av någon märklig anledning nu även plats i DN Debatt.

Vad har dr. läk. Eriksson då att säga denna gång? Jo, efter att ha gett sig på företrädare för både psykodynamisk psykoterapi och kognitiv beteendeterapi löper Eriksson linan ut och tvålar till Socialstyrelsen, Statens berendning för medicinsk utvärdering (SBU), samt det politiska etablisemanget.

Visst finns det en poäng i att kritisera Riktlinjerna för dess ensidiga fokusering på KBT som allena saliggörande metod, som Eriksson gör, men det har gjorts på betydligt bättre sätt av andra. Eriksson fortsätter dock att proklamera psykodynamikens död och ”arvtagaren” KBT:s påhittade vetenskapliga brister på ett sätt som tycks bortom all verklighetsförankring.

Det finns gott vetenskapligt stöd för både psykodynamisk psykoterapi och för kognitiv beteendeterapi. Eriksson upprepar gång på gång envist motsatsen, men det gör naturligvis inte hans budskap sannare. Psykodynamisk terapi kommer inte att dö ut även om den riskerar att marginaliseras som det ser ut just nu.

Frågan är istället hur tillräckligt många patienter skall kunna få tillgång till en tillräckligt bred psykiatrisk, psykologisk och psykoterapeutisk behandlingsarsenal. Hur skall psykiatrins metoder kunna individanpassas tillräckligt väl för att de skall komma patienterna till nytta på bästa sätt? Där är psykiatrins utmaning idag. Om Eriksson vill fortsätta känna sig hotad som läkare och käbbla vidare med sina hopdiktade analyser, så var så god… Vi andra får väl gå vidare och ta oss an den verkliga utmaningen.

Läs även kommentarerna till artikeln. Många andra bloggare har även reagerat på denna debattartikel och de finns listade på DN.

Remisstiden för socialstyrelsens nya riktlinjer om behandling för depression och ångest gick ut i måndags och under morgonen sändes ett reportage i P1-Morgon om riktlinjerna. Även en debatt, eller snarare ett samtal (med tanke på hur debatterna i P1-Morgon brukar låta!), mellan Mårten Gerle från Socialstyrelsen och Johan Schubert, professor i psykoterapi, Karolinska Instituet, sändes.

Lyssna på inslagen här.