Mycket av den psykodynamiska litteraturen och teoribildningen handlar om omedvetna fenomen. På senare tid har det vuxit fram ett stort antal vetenskapliga rapporter som avhandlar omedvetna fenomen i en experimentell kontext, men inte nödvändigtvis utifrån en psykodynamisk ståndpunkt. Omedveten priming med hjälp av ord eller bilder är ett exempel på det. Man utsätter då försökspersoner för någon typ av laddat stimuli (vanligen visuellt) under så pass kort tid att de inte medvetet hinner uppfatta vad de har sett, det brukar handla om 5-10 ms. Därefter får försökspersonerna utföra någon sorts uppgift där exponering för det laddade stimulit influerar försökspersonens respons i uppgiften.

Denna typ av forskning kan ibland vara svår att sätta i relation till det vardagliga livet och för professionella svår att omsätta i någon sorts klinisk relevans. Dessutom, kan det finnas andra enklare sätt att experimentellt undersöka hur omedvetna fenomen uttrycker sig och hur vi människor uppfattar och omsätter dessa uttryck i praktisk kunskap? Finns det personer som lättare än andra kan upptäcka omedvetna fenomen eller reaktioner, tex. bortträngda trauman, hos andra människor? Krävs det någon specifik individuell förmåga eller är alla lika duktiga på detta?

Dessa frågor tog man sig an i en nylig fransk studie. Genom ett experimentellt upplägg försökte man ta reda på om specifika förmågor (i studien definierades detta som personlig psykodynamisk erfarenhet) förhöjer förmågan att upptäcka omedvetna fenomen hos andra.

Det experimentella upplägget gick ut på följande sätt: man spelade in sammanlagt 14 videosekvenser från 7 för övrigt friska vuxna individer men som hade hade upplevt ett syskons cancersjukdom som barn och från 7 matchade kontrollindivider. Personerna på videosekvenserna blev instruerade att associera fritt i omkring fem minuter över sin inre och yttre värld, om sina drömmar, om konst och sina känslor. De som hade erfarit ett syskons cancersjukdom ombads uttryckligen att inte prata om detta. Dessa videosekvenser spelade sedan upp för en bedömarpanel på 18 personer. Uppgiften var att bedöma om personen i sekvensen i fråga hade haft en upplevelse i barndomen av ett syskon med cancer, dvs. en traumatisk erfarenhet, eller inte. Panelen bestod av 3 terapeuter med psykoanalytisk bakgrund, sex medicinstudenter, tre onkologer, tre terapeuter med kognitiv beteendeterapeutisk bakgrund, samt tre personer med samma typ av traumatisk erfarenhet i barndomen.

Resultaten av experimentet visade att terapeuterna med psykoanalytisk bakgrund kunde identifiera 12 av 14 individer korrekt - långt över chansnivå. Till skillnad från dessa tre kunde inte individerna i de andra grupperna identifiera subjekt- och kontrollindivider över chansnivå. Författarna menar att resultaten stöder uppfattningen att det krävs specifika förmågor hos bedömaren för att intuitivt uppfatta en persons historia, dvs. utan tidigare kännedom om den.

Hur kommer då detta sig? Författarna spekulerar: genom sin erfarenhet av psykoanalys kanske terapeuterna med den bakgrunden kunde ta hjälp av mer associativa och divergenta tankebanor som stöd för sin bedömning. Alternativt kanske de uppfattade vilka som upplevt trauma i barndomen lättare eftersom de uppfattade att dessa individer använde sig av specifika försvarsmekanismer.

Det finns många begränsningar med studien, som exempelvis gruppstorlek hos bedömarna och vilka grupper man valde ut att vara bedömare. Dessutom går det inte att veta precis vilken aspekt av det omedvetna som mäts i detta experiment, om det t.ex. är något i tonen, rytmen eller i innehållet i det som sägs som terapeuterna med psykoanalytisk bakgrund uppfattade och fattade beslut utifrån. Klart är i alla fall att det är ett nytt grepp om det omedvetna i en experimentell kontext. Studien visar att bedömare med specifika förmågor, i detta fall lång erfarenhet av psykoanalys, har lättare än andra att identifiera vilka som har en traumatisk erfarenhet i sin historia.

Och vad ska vi använda det till då? Att fortsätta på spåret som handlar om intuitivt beslutsfattande och undersöka vad det specifikt var som ledde till korrekt identifiering skulle kunna vara ett tema för framtida forskning. Även om inte studien är konstruerad utifrån ett patient-terapeutperspektiv skulle det för kliniker kunna vara av stor vikt att lära sig mer om hur man kan identifiera omedvetna traumatiska erfarenheter, som potentiellt skulle kunna influera nuvarande tillstånd, hos sina klienter.

Referens:

Cohen D, Milman D, Venturyera V, Falissard B (2011). Psychodynamic Experience Enhances Recognition of Hidden Childhood Trauma. PLoS ONE 6(4): e18470. doi:10.1371/journal.pone.0018470

60 individer fördelades slumpmässigt till antingen PDKT eller sedvanlig behandling. Man studerade hur patienterna förändrades med avseende på symtom, global förbättring i sjukdomsbilden samt interpersonella problem. Resultaten visade att både global förbättring i sjukdomsbilden och interpersonella problem förbättrades signifikant hos dem som fick PDKT jämfört med dem som fick sedvanlig behandling.

Författarna konstaterar att PDKT är en effektiv behandlingsmetod för depressions- och ångeststörningar och att den kan vara mer effektiv än sedvanlig behandling i att förbättra interpersonella problem.

Referens:

Bressi, C., Porcellana, M., Marinaccio, P.M., Nocito, E.P. och Magri, L. (2010). Short-term psychodynamic psychotherapy versus treatment as usual for depressive and anxiety disorders: a randomized clinical trial of efficacy. Journal of Nervous and Mental Disease, 198 (9): 647-652.

– Våra resultat talar starkt för att ogynnsamma sociala förhållanden kan bidra till uppkomsten av adhd. [...] Att adhd är flera gånger vanligare bland pojkar än bland flickor är väl känt sedan länge och orsaken till detta är fortfarande oklar. Däremot verkar ogynnsamma sociala förhållanden att påverka risken för adhd på likartat sätt för både flickor och pojkar

Studien bygger på data från flera olika register där en miljon barn ingått, varav 8000 fått någon form av godkänt läkemedel för behandling av ADHD.  Studien talar för att föräldrarnas socioekonomiska status och utbildningsnivå samvarierar med förekomst av ADHD. Medicinering med något adhd-läkemedel var för både pojkar och flickor dubbelt så vanligt i familjer som var beroende av socialbidrag jämfört med familjer som inte var bidragsberoende. För de pojkar och flickor som hade en mamma med akademisk utbildning var risken för adhd hälften så hög jämfört med barn till lågutbildade mammor. För de barn som växte upp med bara en av föräldrarna var risken för medicineringskrävande ADHD förhöjd med 50%.

Tidigare har man funnit samband mellan ADHD och genetiska faktorer. Forskarna sätter nu in de aktuella fynden i en stress-sårbarhetsmodell och menar att genetiska faktorer ger en ökad sårbarhet, men först i samspel med med ogynnsamma miljöfaktorer ger denna sårbarhet upphov till ADHD.

ADHD-diagnosens giltighet liksom orsakerna bakom ADHD är något som i Sverige har diskuterats offentligt under lång tid, bland annat i turerna kring den så kallade Gillberg-affären. En sammanfattning av denna finns här.

Referens:

Hjern, A., Weitoft, G.R. och Lindblad, F. (2010). Social adversity predicts ADHD-medication in school children – a national cohort study. Acta Paediatrica, 99 (6), sid 920-924.

I studien behandlades 104 kvinnliga öppenvårdspatienter under ett år och fördelades slupmässigt till någon av terapibetingelserna. Resultaten visar att man fann signifikanta skillnader mellan grupperna på ett flertal områden. Överföringsfokuserad psykoterapi gav upphov till färre avhopp från terapin och till färre självmordsförsök. På områdena borderline symtomatologi, psykosocialt fungerande, personlighetsorganisation och inläggningar på psykiatrisk klinik gav överföringsfokuserad psykoterapi även bättre resultat.

Av studien drar författarna slutsatsen att överföringsfokuserad psykoterapi är mer effektiv än psykoterapi av erfaren psykoterapeut.

I november 2009 publicerades även en litteraturöversikt av psykoterapi för borderline personlighetsstörning i Acta Psychiatrica Scandinavica. Där konstaterade Zanarini att de båda psykodynamiska varianterna av behandling för tillståndet (överföringsfokuserad psykoterapi och mentaliseringsbaserad psykoterapi) liksom de båda kognitivt-beteendeinriktade varianterna (dialektisk beteendeterapi och schemafokuserad terapi) signifikant reducerar borderline symtomatologi.

Referenser:

Doering S, Hörz S, Rentrop M, Fischer-Kern M, Schuster P, Benecke C, Buchheim A, Martius P, Buchheim P. (2010). Transference-focused psychotherapy v. treatment by community psychotherapists for borderline personality disorder: randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry, 196 (5), 389-395.

Zanarini, M.C. (2009). Psychotherapy of borderline personality disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica, 120 (5), 373-377.

Författarna vill förmodligen slå ett slag för att samhället skall ta barns psykiska ohälsa på allvar och att diagnostik, utredning och behandling av detta inte skall komma i skymundan. Gott så. Och hur skall detta gå till? Jo:

Vi föreslår därför att barn- och ungdomspsykiatrin och skolläkarverksamheten tas över allt mer av barnläkare för att till fullo integreras i den barnmedicinska specialiteten. Det är en mycket populär specialitet, som många läkarkandidater vill ägna sig åt. Så låt barnen och ungdomarna ha sin egen läkare – som de törs lita på! Det är barnläkarna som på ett tidigt stadium kan identifiera de problematiska barnen på barnavårdscentraler och akutmottagningar. De är biologiskt skolade och har en stor potential att förkovra sig i hjärnforskning och neuropsykiatri.

Detta förslag kommer efter att ha pytsat lite slupartad kritik åt än det ena, än det andra hållet. Först i ledet att bli utdömda är naturligtvis psykodynamiskt skolade psykologer och läkare som på barnpsykiatriska kliniker förr ägnade sig åt ”flummigt tänkande om barn frihet och kreativa möjligheter”. I nästa andetag blir den mer biologistiska sidan ratade, de som uppfattar alla avvikelser som genetiskt förutbestämda. Därefter är det allmänläkarna och skolläkarna som får sin skopa, eftersom de ”ofta helt saknar insikter i modern barnpsykiatri”. Ingen förstår att arv och miljö samverkar.

Och hur bör barn med psykiska problem tas om hand? Jo, förutom att de alla skall ha en egen läkare som de törs lita på, bör det gå till som så att:

När väl kroppsliga orsaker till barnets svårigheter undanröjts bör beteende- och samtalsterapi sättas in i stället för att som nu – ofta illa underbyggt – modulera upp- och nedstämdhet med farliga farmaka.

…för det är ju så det går till… det har man ju hört…

Det är svårt att förstå vad författarna vill uppnå med artikeln. Kanske är det att man vill få in fler barnmedicinare i omhändertagandet av de unga som mår dåligt, eller i vart fall stöpa om hela vårdapparaten kring unga med psykisk ohälsa… eller något annat… för som det är nu fungerar det ju inte! Eller?

Debattartikeln är så illa underbyggd att man häpnar och kritiken faller helt platt med en så torftig och motsägelsefull argumentation. I ena stycket har många barn och unga med psykiska problem kommit i kontakt med psykiatrin, men då fått fel behandling… eftersom det var psykodynamiker de fick träffa… eller, den var åtminstone inte adekvat eftersom vetenskaplig utvärdering saknades. I ett annat stycke kommer de alldeles för sent till utredning och behandling. Vad som ligger till grund för det påståendet får vi inte reda på, men väl ett löfte om att adhd och autism snart kommer att kunna identifieras hos spädbarn med hjärnavbildningstekniker.

Det hade nog inte skadat med ett litet studiebesök på någon barnpsykiatrisk mottagning innan herrarna Lagerkrantz och Schulman gav sig i färd med att skriva. Då hade de kanske fått reda på att det numera finns en 30-dagars vårdgaranti som skall säkerställa ett snabbt omhändertagande, att olika psykoterapeutiska ansatser ofta finns att tillgå beroende på preferenser och problematik, att man många gånger ser arv och miljö som något som samspelar, att man konsulterar barnmedicinare om så bedöms vara nödvändigt… kanske hade de till och med fått reda på att det finns moderna psykodynamiska ansatser som är vetenskapligt utvärderade.

Kolla även in Newsmill för att läsa en annan sågning av debattartikeln.

Min värld stannar upp ett tag under läsning av Jurgen Reeders ”Det tystade samtalet”.

Det är lätt att på förhand tro att Reeders debattbok enbart handlar om en psykoanalytikers försvar av den egna terapeutiska skolbildningen, i en tid då den alltmer marginaliseras. Och visst finns det inslag av detta – anmärkningsvärt vore annars. Som jag läser den är den dock framför allt en spännande skildring, nästintill dramatisk, av vår samhälleliga nutidshistoria med fokus på psykiatrin och dess vetenskap.

Tre i tiden närliggande exempel utgör stommen i Reeders ”berättelse”: Socialstyrelsens prelliminära riktlinjer för behandling av depression och ångest, DSM-EBM-RCT-komplexet, samt Högskoleverkets granskning av psykoterapiutbildningarna. Ett antal tongivande karaktärer lyfts in och befolkar berättelsen. Deras betydelse för händelseutvecklingen målas upp med kärnfulla beskrivningar och väl avvägda citat. Den psykodynamiska psykoterapin står som attackerat och framför allt missförstått sorgebarn i samtliga tre exempel, men tro inte att detta handlar om en marginaliserad terapeut som ber om nåd – tvärtom. Reeder beskriver hur den psykodynamiska terapin har tvingats in i ett system som den aldrig har avsett sig vara anpassningsbar till. Om man för en stund kan hänga av sig sin terapeutiska hemvist, eller sin yrkesmässiga titulering för den delen också, kan man se att här finns något som talar till samhälleliga medborgare överhuvud taget.

Det finns vissa stråk i berättelsen som får mig att associera till filmen ”The Matrix”, eller för den delen till Robert Pirsigs böcker ”Zen och konsten att sköta en motorcykel” och ”Lila”. Mina tankebanor går enligt följande: Människan skapar teknik som på ett mycket effektivt sätt underlättar hennes tillvaro. Gradvis, nästan omärkligt sker dock en förskjutning och tekniken hamnar i en sådan position att människan kapitulerar och blir fången av sin egen skapelse. Genom sin systematiska kontroll är då tekniken innehavare av initiativet och människan följer blint de signaler som den ger. Till sist tror människan att tekniken till och med kan ge svar på etiska och moraliska överväganden, vilket i sig snart leder till katastrofala följder.

För mig handlar Reeders skrift om detta. Vi är människor (även under vår yrkesutövning) med ett etos och ett moraliskt ansvar. I detta kan tekniken aldrig vara ledstjärna. Om hon tillåts vara det konsumerar hon snabbt de mänskliga värden hon var satt att betjäna.

Världen kommer snabbt i rörelse igen efter att jag läst boken, men jag märker att några tidigare lösryckta bitar har fallit på plats. Vad är Kvalitet? Om man för en stund föreställer sig att det är denna fråga Riktlinjerna, DSM-EBM-RCT-komplexet och Högeskoleverket brottas med att försöka besvara på ett logiskt-rationellt sätt, står det snart klart. Det finns inget logiskt-rationellt svar på den frågan. Här kan bara vårt etos och moraliska ansvar ge oss vägledning.

Det är en 127 sidor lång rapport, vars syfte är att:

[...] vara ett stöd för beslutsfattare i landsting och regioner så att dessa kan styra hälso och sjukvården genom öppna och systematiska prioriteringar.

Riktlinjerna har både likheter och skillnader med förra årets preliminära version. I huvudsak kvarstår rekommendationen att Hälso- och sjukvården behöver öka utbudet av psykologisk behandling, och då framför allt KBT.

En ”understreckare” i Svd tar upp de nya riktlinjerna, diskuterar evidens och hur Socialstyrelsen verkar förhålla sig till detta begrepp här. Även Mosskin har på ett förtjänstfullt sätt skrivit om evidens här.

Rapporten i sin helhet har jag inte hunnit läsa ännu, men det skall bli intressant att se om Socialstyrelsen tagit någon hänsyn till den debatt och den flod av kommentarer och skrivelser som kom in förra vändan.

Dagens Medicin rapporterar om Handisams befolkningsstudie om psykisk ohälsa: Psykisk ohälsa – attityder, kunskap, beteende. En befolkningsstudie 2009.

2053 personer mellan 16-74 år har tillfrågats om attityder, kunskap och beteende med avseende på psykisk sjukdom. Det mest uppseendeväckande i studien, åtminstone ur ett vårdperspektiv, tycks vara att endast 30 % av de tillfrågade anser att psykiskt sjuka får professionell hjälp inom vården. Unga, kvinnor och personer med högskoleutbildning är mer negativt inställda än äldre, män och personer utan högskoleutbildning. Personer som själva har erfarenhet av psykisk sjukdom är mer negativt inställda än de inte inte har sådan erfarenhet. Av de som har erfarenhet av arbete med psykiatrisk vård, stöd och omsorg anser 35 % att psykiskt sjuka får professionell hjälp inom vården.

Några av frågorna som använts i undersökningen är lite svåra att se poängen med eller förstå hur de har värderats. Tex. om man anser att sorg eller stress är en psykisk sjukdom. Andra frågor, som tex. den ovan, är desto mer slagkraftig och talande. Det vore intressant att se hur tilltron respektive misstron fördelar sig på respektive verksamhetsområde inom psykiatrin.

Glädjande nog har psykoterapi ett gott anseende hos den undersökta gruppen. Över 90 % tror att psykoterapi kan vara en effektiv behandling för människor med psykiska problem. Mer psykoterapi inom psykiatrin låter i mina öron som ett enkelt och effektivt sätt att råda bot mot den rådande misstron.

En mängd bloggar och hemsidor har uppmärksammat denna artikel. På ”Fritt flytande uppmärksamhet”, en blogg på psykologstudent.se, har man diskuterat och på ett förtjänstfullt sätt gått igenom artikelns olika delar. Även Wemind uppmärksammar Shedlers artikel, liksom den amerikanska bloggen ”Psykotherapy Brown Bag”. Artikeln får naturligtvis både ris och ros. Som mest kritisk, av vad jag har sett, är Psychotherapy Brown Bag och doktoranden Michael D. Anestis.

Förutom slutsatserna ovan bjuder artikeln på en bra genomgång av vad psykodynamisk terapi är – idag. Shedler går igenom sju huvudpunkter som särskiljer psykodynamisk psykoterapi från annan typ av terapi och sammanfattar kärnfullt:

The essence of psychodynamic psychotherapy is exploring those aspects of self that are not fully known, especially as they are manifested and potentially influenced in the therapy relationship.

När det gäller genomgången av evidensen måste det väl ändå sägas att antalet studier som undersöker utfallet av psykodynamisk psykoterapi med tillräckligt hög kvalitet fortfarande är begränsat, men att de som ändå finns mestadels talar för att terapiformen har god effekt. Att andra terapiformer använder sig av tekniker som varit centrala för psykodynamisk terapi under lång tid kan vara ett intressant spår att spinna vidare på, även om terapeuter från andra inriktningar säkert har invändningar mot detta påstående.

Under en tid har vi sett studie på studie som pekar på de goda effekter psykoterapi kan ha på psykiatriska åkommor. I ett flertal studier har man sett att psykoterapi i allmänhet har en relativt stor effekt, vilket även Shedler tar upp i artikeln ovan. Därför är det förvånande och lite motsägelsefullt att se resultat som pekar i annan riktning. För att hänga med i trenden och kommentera artiklar i förväg passar jag på att ta upp en artikel som kommer att publiceras i det kommande numret av Psychological Medicine, nr 2, 2010. Cuijpers, van Straten, Bohlmeijer, Hollon och Andersson har i en metaanalys funnit ”stark evidens” för att effekten av psykoterapi är överskattad.

Man har undersökt om kvaliteten i studierna där psykoterapi för depression hos vuxna har studerats är relaterad till de uppmätta effektstorlekarna. Åtta olika kvalitetsaspekter bedömdes: om deltagarna uppfyllde kriterierna för en depressiv störning, om en behandlingsmanual följdes, om terapeuterna var tränade, hur väl behandlingsinterventionerna implementerats (treatment integrity), om intention-to-treat analyser utfördes, om antalet deltagare var 50, om randomisering utfördes av en oberoende part och om bedömare av utfall var ”blinda”. Endast 11 studier (av 115) levde upp till dessa åtta kriterier. Resultatet visar på att medeleffektstorleken hos dessa studier var d=0.22 (dvs. relativt liten) och signifikant lägre än i de andra studierna som inte levde upp till kvalitetskriterierna. Även om effekten av psykoterapi är signifikant, menar författarna att den fram tills nu har överdrivits.

Även i det aktuella numret av denna tidskrift finns en studie som tyder på att effekten av en specifik psykoterapimetod, KBT, har övervärderats. Lynch, Laws och McKenna har undersökt effekten av KBT i välgjorda studier där man dels kontrollerat för effekten av icke-specifika interventioner och gjort blinda utvärderingar. Man undersöker studier på schizofreni, depression och bipolär sjukdom och har även tagit upp aspekten med återfallsprevention. För schizofreni fann man att KBT varken var effektiv att reducera symtom eller återfall, för depression fann man att både symtom liksom återfall reducerades men att effekten var liten, samt att varken symtom på eller återfall i bipolär sjukdom reducerades. Denna artikel är kommenterad och får mothugg av D. Kingdom som menar att studien är förenklande i sitt upplägg och att bristen på effekt beror på exkludering av relevanta studier.

Det här med kvalitet i psykoterapistudier är ett komplicerat ämne. Vilka aspekter man tar hänsyn till, hur vida eller snäva kriterier man sätter upp, får direkta konsekvenser för vilka studier som inkluderas eller exkluderas. När det gäller Cuijpers, van Stratens och kollegors kvalitetskriterier, och kanske även Lynch, Laws och McKennas, kan man fråga sig hur mycket dessa har med behandlingar som utförs i en variationsrik kontext i den kliniska vardagen att göra. Har man, som författarna (Boalt Boëtius, et al.) till en kommentar till Nationella Riktilinjer för depression och ångest menar är risken med ett alltför snävt evidensparadigm, sammanblandat studiers egenskaper med egenskaper hos de studerade behandlingarna?

Det var ett litet axplock ur skafferiet för denna gång.

Regeringens och SKL:s Rehabiliteringsgaranti syftar ju till återgång i arbete och är en rejäl knuff framåt för psykoterapi i den offentliga vården. En stor omsvängning som kanske maldes fram för snabbt ur reformkvarnen. Man tycks ha börjat i kvantitetsändan – massor av psykoterapi till jättemånga ger återgång i arbetet och massor i skatteintäkter – och tappade bort grundbultarna: kvalitet och utbildningsbehov.

En märklig konsekvens som Rehabiliteringsgarantin i dess nuvarande utformning har fått är att mångårigt erfarna och vidareutbildade psykologer inte får pengar för behandlingar av mild till måttlig depression och ångest, medan nyutexaminerade ptp-psykologer som de handleder får det. Finns det någon rimlighet i det? I Schuberts och Östs debattinlägg hade jag gärna sett ett resonemang kring hur de tycker att evidensfrågan förhåller sig till patientsäkerhetsfrågan.