Pär Boork Blogg

I början av mars la Socialstyrelsen fram förslag på nya riktlinjer för behandling av depression och ångest. Det har gått några veckor, men måste ändå kommenteras. I mycket korta ordalag går riktlinjerna ut på att hälso- och sjukvården i många fall bör ge psykologisk behandling och framförallt kognitiv beteendeterapi (KBT) vid depression och ångest, samt att bedriva ett effektivt omhändertagande vid första linjens vård. Argumenten för att psykologisk behandling  (läs KBT) får en sådan framskjuten plats är att KBT ger lika bra resultat som läkemedel både när det gäller individens symtom och möjligheterna att fungera på samma sätt som innan personen blev sjuk, men också att KBT till skillnad från läkemedel inte ger några biverkningar. 

Precis som i fallet med rehabiliteringsgarantin måste Riktlinjerna ses som ett ställningstagande för evindensparadigmet och i förlängningen ett ställningstagande för en forskningsdesign. Riktlinjerna kan man kanske också betrakta som en slags dekonstruktion av den psykiatriska behandlingsarsenalen, där detalj för detalj plockas ned och synas. De delar som inte mätts och befunnits dugliga enligt evidenskriterier rensas ut och de som är det får stå kvar. Det kan man kanske tycka är okej om saken handlar om industriell massproduktion. Frågan om metod blir här dock så ryckt ur sitt sammanhang att jag är benägen att hålla med Finn Bengtsson, som i en debattartikel i Dagens Medicin menar att budskapet är enfaldigt och farligt:

Klart är dock att ett försök att återgå till ett skadligt skyttegravskrig om vilken av alla fungerande behandlingsmodeller inom psykiatrin som måste sättas först bara kan vara till skada för psykiatrin och därmed dess redan utsatta och ofta hårt prövade patienter.

En ödmjukhet inför de många olika valmöjligheter som finns, och en förmåga att se behovet av att öka, inte minska, individanpassningen vid varje val av metod på egen vetenskaplig och/eller beprövad erfarenhetsgrund inom den vida psykiatriska behandlingsarsenalen ska i dag vara vägledande.

Det är ju precis frågan om att individanpassa de fungerande metoder som står till buds som vi som arbetar inom psykiatrin brottas dagligen med. På sina håll behövs det säkerligen att psykiatriska mottagningar kompletterar sin verksamhet med kompetens inom KBT, eftersom det är en beprövad och efterfrågad metod. Men signalerna från Riktlinjerna är inte att det behövs komplettering, utan snarare utresning och ersättning.

Lena Weilandt, enhetschef för nationella riktlinjer vid Socialstyrelsen, missar enligt mitt tycke totalt poängen när hon svarar på Finn Bengtssons kritik i DM. Istället för att medge att Riktlinjerna har ett märkligt antingen-eller-budskap försöker hon skydda den egna verksamheten med kommentarer om de använda metodernas förträfflighet. Dessutom hävdar hon att rekommendationerna att använda KBT istället för läkemedel gäller i huvudsak vid lättare depressioner, något man inte får intryck av om man tex. läser pressmeddelandet om Riktlinjerna. Men hon avslutar också med en helgardering:

En nationell riktlinje kan aldrig omfatta alla de behandlingssituationer som man som kliniker ställs inför – och det är inte heller avsikten med detta arbete. En nationell riktlinje är just en riktlinje och kan aldrig ersätta den ansvarige läkarens bedömning av den enskilda patientens behov.

…eller den ansvarige psykologens bedömning, måste väl tilläggas. Detta är en väl så viktig kommentar, som säkert tas emot både på det ena och andra sättet ute i psykiatri-Sverige.

Tongivande företrädare för dynamisk psykoterapi, Johan Cullberg, Rolf Sandell, Johan Schubert och Andrzej Werbart, kritiserar också den inslagna vägen som Riktlinjerna ger uttryck för i Läkartidningen. Förutom att varna för de konsekvenser dessa kommer att medföra, en utrensning av psykodynamisk terapi (PDT), kritiserar de även nedläggningen av Psykoterapiinstitutet samt ersättningen av utbildningen i psykodynamisk psykoterapi på KI med utbildning endast i KBT.

Hur löser vi problem, hur hanterar vi motsatta perspektiv? Cullberg, m.fl. ger inte uttryck för att det är en enkel fråga men menar att eliminering av den ena traditionen till förmån för den andra får lika ödesdigra effekter som att försöka få ihop en för liten resväska genom att klippa av de kläder som hänger utanför. De skriver:

Människan är samtidigt en biologisk organism och en meningssökande individ.

Vi vill att framtidens läkare och psykoterapeuter ska få redskapen att samtidigt hålla dessa skenbara motsättningar i sina händer.

Vi vill också att de ska kunna utveckla sin förmåga att välja och anpassa tillvägagångssättet i terapin till varje patients unika förutsättningar.

Individanpassning var ordet för dagen, tror jag. Men samtidigt, om psykodynamiker vill vara med i leken även i framtiden, om vi vill ha ett både-och-perspektiv inom psykiatrin, måste man bjuda upp till dans och gå halva vägen. Det behövs mer kvantitativ forskning på pdt-metoder. Det kan vi inte komma undan genom att vänta tills evidensstormen bedarrat. Kanske man kan föreslå ett ökat inslag av individanpassning i Riktlinjerna och ett ökat inslag av forskning på gruppnivå av dynamiker? Eller blir dessa motsatta perspektiv ohanterliga?