Pär Boork Blogg

Sveriges kommuner och landsting (SKL) och Staten har utformat en överenskommelse för att de största sjukskrivningsgrupperna skall få ökad tillgång till behandling och rehabilitering. I korthet innebär överenskommelsen följande :

• Patienter som har smärta i rygg, nacke och axlar eller lättare/medelsvåra depressioner, olika typer av ångest och stress står för över hälften av sjukskrivningarna och skall få medicinsk behandling och rehabilitering efter att hälso- och sjukvården gjort en medicinsk bedömning och utredning.
• Regeringsbeslut på överenskommelsen är taget den 18 december 2008.
• 560 miljoner kommer att ges för  2009 och 960 miljoner för  2010. Totalt ca 1,5 miljader.
• De stora diagnosgrupperna icke specificerad smärta i rygg, axlar och nacke, samt lindrig eller medelsvår ångest och depression omfattas.
• Kognitiv beteendeterapi skall erbjudas för patienter med lättare/medelsvåra depressioner och ångest. För smärta i axlar nacke och rygg ska multimodal rehabilitering erbjudas, efter att hälso- och vården gjort en medicinsk bedömning och utredning.
• Ersättning utgår endast för KBT och Multimodal rehabilitering.

• För att få ersättning inom ramen för rehabiliteringsgarantin krävs att utredning och behandling individuellt eller i grupp genomförs av:

1. leg. psykolog med KBT inriktning

2. leg. psykolog med annan inriktning men som använder KBT metoder eller IPT

3. behandlare som har en adekvat grundutbildning som t.ex. sjuksköterska, socionom, sjukgymnast, arbetsterapeut, läkare, pedagog med påbyggnadsutbildning i KBT eller IPT i omfattning som motsvarar en steg 1-utbildning

4. behandlare som har en adekvat grundutbildning som t.ex. sjuksköterska, socionom, sjukgymnast, arbetsterapeut, läkare med påbyggnadsutbildning i KBT med en omfattning av minst 7.5 högskolepoäng eller psykolog under utbildning. Dessa behandlare ska ha kontinuerlig handledning, minst 2 gånger/månad, av handledarkompetent psykolog och eller utbildad handledare i KBT Behandlingsmetoder ska vara uppföljningsbara.

Det finns en del saker som är viktiga att kommentera angående denna garanti. Det första är naturligtvis att psykologisk behandling får en alltmer framskjuten plats inom dagens hälso- och sjukvård i Sverige. Det är glädjande. Befattningshavare har som det tycks förstått potentialen i psykologisk behandling och att det är viktigt att utnyttja detta.

Det andra som jag noterar är att man fäster väldigt stor vikt vid typ av metod för den psykologiska behandlingen. Som jag tidigare har kommenterat här på sidan tycks fortfarande Dodo-bird hypotesen vara den mest troliga när det gäller skillnader i effekt mellan olika terapiformer, framför allt när det gäller behandling för depression. Dvs. ”All have won and all shall have prices”. Problemet tycks inte vara vilka terapimetoder som ger någon sorts garanterad effekt, utan handlar snarare om att få folk att komma till terapin och att genomföra den. Att SKL och Staten på detta sätt gynnar framför allt KBT som förstahandsval vid depression och ångest måste ses som ett ställningstagande för evidensparadigmet. När rehabiliteringsgarantin är utformad på detta sätt funderar jag på vad som händer med de patienter där inte KBT passar som metod. Det är något kommunistiskt planekonomiskt över hela upplägget. Det finns ett alternativ, en standardiserad produkt som får ta och passa samhällets medborgare hur deras behov och möjligheter att tillvarata produkten än ser ut.

Att det handlar om att sätta stor tilltro till metoden blir särskilt tydligt när det kommer till vilka som skall utföra behandlingen. En snabbkurs i KBT är tillräckligt för att behandlingen skall omfattas av rehabiliteringsgarantin. Detta har Psykologförbundets ordförande Lars Ahlin kommenterat i en debattartikel i Dagens Samhälle som orimligt och patientosäkert. Visserligen påpekar överenskommelsen att detta skall fasas ut, men som den nu ser ut blir KBT till det nya serumet som kan delas ut av i princip vem som helst – huvudsaken är att metoden har ingredienser som är evidensbaserade (dvs. att de har befunnits dugliga i tillräckligt många randomiserade kontrollerade studier).

Rehabiliteringsgarantin ger dock öppningar för att den kan komma att inrymma fler metoder och behandlingsalternativ. OM metoderna inlämmas i evidensparadigmet och levererar utvärderingar i enlighet med rådande positivistiska vetenskapstradition. Tanken på en gisslansituation ligger inte långt borta: om ni bara går med på våra villkor så får ni tillbaka era patienter. 

Det tredje som jag lägger märke till är att Interpersonell Terapi (IPT) helt plötsligt, när det handlar om vilka som skall bedriva behandling, dyker upp som en fri fågel. Det är ju visserligen i enlighet med SBU:s utvärdering gällande depressionssjukdomar, men jag blir förvirrad. Ersättning utgår ju endast för KBT. Slängde man in detta av bara farten eller fanns det en tanke bakom? Kommer man att ge ersättning för IPT-terapier?

Jag tycker att det finns mycket som tyder på att detta dokument har sammanställts alldeles för hastigt med en för smal och torftig bild av hur verkligheten ser ut. I verkligheten är människor olika och behöver olika insatser när livet går dem emot. Staten vill ha en garaterad återgång till arbetet, men några sådana garantier kan inte KBT som metod, eller någon annan metod, ge. Det vore häftigt om vi psykologer, och kanske framför allt företrädare för KBT-inriktningen, istället tog vår framskjutna position på allvar och satte oss vid förhandlingbordet med politiker och utövade motsvarande påtryckning: one-size funkar inte inom psykologisk behandling, vi behöver olika alternativ eftersom människor är olika och har olika behov.

Å andra sidan är detta en rejäl tankeställare för företrädare för andra inriktningar inom psykoterapin. Har dessa inriktningar råd att ställa sig utanför rådande paradigm? Är evidensparadigmet förhandlingsbart i dagsläget? Bra vore nog att självkritiskt sammanställa svaga punkter inom utövandet och utvärderandet av behandlingsformerna och gå vidare för att så snart som möjligt åtgärda dessa svagheter. Jag vill verkligen tro att det för oss psykodynamiker handlar om att, för att låna ett uttryck från min nära vän och kollega Niklas Persson, övervintra dessa tider. Tro på att det kommer en vår då våra olika inriktningar och kunskaper om människors lidande kan få blomma sida vid sida och verkligen komplettera varandra. Men det krävs nog en hel del aktivitet även under den övervintringen.